Richiesta di una commissione parlamentare d'inchiesta sulle case per anziani

Richiesta di una commissione parlamentare d'inchiesta sulle case per anziani

Maggio 31, 2020 - 19:36
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Riceviamo e pubblichiamo. Richiesta dell'MPS della costituzione di una commissione parlamentare d'inchiesta. 

Richiesta di costituzione di una commissione parlamentare d’inchiesta (LGC articolo 39) / Gestione dell’emergenza COVID-19 nelle case per anziani (CPA) da parte delle autorità cantonali e delle direzioni

 

1.Premessa

La pandemia COVID-19 ha causato nel nostro cantone un importante numero di decessi. Al momento attuale siamo quasi vicini ai 350 decessi; da quanto indicato del medico cantonale quasi la metà di essi sono persone che risiedevano in CPA. A tali cifre si aggiungono quei decessi avvenuti in CPA che, per mancanza di analisi effettuate, sono attribuite ad altre patologie. 

Ricordiamo che in Ticino al momento sono circa 4’600 le persone che risiedono in CPA, ospitati in 68 strutture diverse.

Sulla base delle informazioni fornite dal medico cantonale dottor Merlani i decessi non risultano essere ripartiti proporzionalmente fra le 68 strutture. Essi si concentrano in 29 CPA. Da parte nostra abbiamo analizzato tutti gli annunci funebri pubblicati dai due quotidiani ticinesi dal 10 marzo, data del primo decesso COVID, e riconducibili a persone degenti in CPA.

Ebbene dagli annunci funebri pubblicati dal 10 marzo al 30 aprile (ossia in 51 giorni) emerge che vi sono 14 le CPA nelle quali percentualmente vi è stata una forte concentrazione di decessi: 146 su un totale di 965 ospiti ossia 15,1% di decessi. Chiaramente non è dato di sapere quanti sono COVID e quanti non COVID.

Nello stesso periodo sono apparsi sui due quotidiani altri 79 decessi riconducibili a persone degenti in altre 19 CPA con 1609 ospiti. Abbiamo dunque una percentuale di decessi del 4.9%.

Riassumendo e sulla base degli annunci funebri pubblicati dal 10 marzo al 30 aprile 2020, in 14 CPA vi è stato un tasso di mortalità del 15%; in altre 19 CPA la percentuale è stata unicamente del 4.9%, ossia tre volte inferiore.

*sulla base di quanto indicato nella pianificazione ospedaliera del 2015

**sulla base degli annunci funebri 9 decessi su 52, dalle informazioni da noi raccolte vi sono stati altri 10 decessi senza annuncio funebre o senza riferimenti alla CPA  di Cadro

Non disponiamo dei dati completi (decisivi per fare un confronto) sul numero di decessi avvenuti nelle stesse CPA nel corso degli scorsi anni. Dai dati parziali sembrerebbe emergere una differenza molto grande. 

Ad esempio, presso la CPA Bianca Maria di Cadro durante tutto il 2019 vi sono stati solo 11 decessi su 52 ospiti. 

Una percentuale annua di decessi del 21.1%. Nel 2020, in poco meno di due mesi, la percentuale dei decessi è salita al 36%.

 

 

 

2. Direttive del medico cantonale e ruolo delle direzioni delle strutture

Ancora prima che la pandemia raggiungesse il nostro Cantone, era noto che le persone anziane, ed ancora di più le persone anziane degenti in strutture sanitarie, fossero soggetti a rischio. 

Prova ne sia che già nel piano pandemico cantonale, allestito nel 2007, veniva individuato proprio nelle case anziani un settore a rischio da tutelare con particolare attenzione.

E il primo caso positivo non importato riscontrato in Ticino è stato individuato proprio in una CPA a fine febbraio 2020. Stessa cosa per i decessi; anche in questo caso il primo è avvenuto in una CPA.

Malgrado ciò, il medico cantonale, autorità a cui spetta la vigilanza sulle CPA, ha atteso fino al 9 marzo 2020 prima di decretare il divieto d’accesso alle CPA ed emanare le direttive sulla gestione del personale curante risultato sintomatico durante l’epidemia. Dopo tale data, e malgrado l’esplosione di decessi nelle CPA, non vi sono più stati aggiornamenti di tali direttive.

Non è per nulla scontato che le misure messe in atto dal medico cantonale per scongiurare il propagarsi della pandemia nelle CPA fossero tutte quelle che ci si poteva aspettare. A tale proposito, esperti del settore sanitario hanno dichiarato pubblicamente d’aver proposto provvedimenti più incisivi, ma che essi non sono stati presi in considerazione da parte del medico cantonale.  

A tali affermazioni si aggiungono altre dichiarazioni fatte da responsabili di case per anziani in merito all’adeguatezza delle misure adottate dal medico cantonale. 

Facciamo riferimento, ad esempio, alla presa di posizione di Lugano Istituti Sociali del 7 maggio 2020:  

Tutte le possibili precauzioni di carattere sanitario sono state applicate rigorosamente anticipando e/o rafforzando le indicazioni fornite delle autorità cantonali. I collaboratori con sintomatologie anche lievi sono stati allontanati dalle strutture nell’attesa dell’esito del test. I medici, sempre coordinati dalla direzione sanitaria, somministrano regolarmente lo striscio ai residenti in presenza di sintomi.  

È bene ricordare che Lugano Istituti Sociali gestisce 6 case anziani con circa 600 ospiti. Nello stesso periodo evocato qui sopra, presso le 6 CPA da Lugano Istituti Sociali vi è stato 1 solo decesso su 600 ospiti e solo 11 contagi.

All’opposto troviamo alcune CPA - ad esempio Sementina, Claro, Greina, Cadro, dove vi è stato un altissimo numero di decessi (con percentuali tra il 17 ed il 34%); queste difendono il proprio operato affermando di aver sempre applicato e rispettato le disposizioni impartite dal medico cantonale.

“Nella Casa per anziani di Sementina si è registrato un focolaio di infezione che è stato gestito… sempre d’intesa con e seguendo le direttive dell’Ufficio del Medico cantonale”. (Municipio di Bellinzona 26 aprile 2020) 

“Abbiamo applicato sin dall’inizio, in modo molto rigoroso, tutte le direttive del medico cantonale” Barelli direttore della casa anziani Visagno Claro (La Regione 8 maggio 2020)

“La Greina ha da subito messo in atto tutte le direttive e le indicazioni dell’Ufficio del medico cantonale” Bordoli direttore della casa anziani Greina di Bellinzona (La Regione 12  maggio 2020) 

“Dalla visita dell’Ufficio del medico cantonale non sono emerse criticità ma sono scaturite delle proposte di miglioramento di alcune modalità operative” Dottor Mehran Faeli direttore sanitario casa anziani Bianca Maria di Cadro (La Regione 17 aprile 2020)

 

Deve inoltre essere sottolineata la decisione, incomprensibile e sbagliata, presa dall'Ufficio del Medico Cantonale di lasciare gli ospiti delle CPA risultati positivi al test del tampone nelle stesse CPA, creando in un secondo tempo, e solo nelle CPA con molti casi positivi, dei reparti separati.  

La linea difensiva di queste CPA nelle quali si è verificato questo elevato numero di decessi lascia perplessi. Ci sembra piuttosto ipotizzabile che le direzioni (o le autorità politiche comunali proprietarie) di queste CPA abbiano sottovalutato il fenomeno, soprattutto nella fase iniziale, non comprendendo appieno quali erano i rischi ai quali gli ospiti potevano essere sottoposti. Se a ciò si aggiunge quanto emerso dalle testimonianze del personale e dai parenti sulle situazioni vissute, questa nostra ipotesi ci pare possa essere ragionevolmente confermata. 

Da queste testimonianze emergono situazioni alquanto problematiche:

·       richiesta/invito delle direzioni a riciclare il materiale monouso;

·       mancata separazione (o fatta con ritardo) degli ospiti positivi dagli altri ospiti;

·       personale curante obbligato a spostarsi tra reparti con ospiti COVID e non ospiti COVID;

·       numero insufficiente di test su ospiti e personale che presentavano sintomi;

·       norme igieniche insufficienti;

·       mancato rispetto tassativo del divieto di visita;

·       mancanza di personale medico ed infermieristico con una formazione adeguata alla situazione d’emergenza;

Contrariamente a quanto messo in atto, ad esempio, da Lugano Istituti Sociali, in molte CPA le direzioni si sono rifiutate di sottoporre in modo sistematico il personale ai test. Vi sono strutture nelle quali il personale ha dovuto procedere al test individualmente e a proprie spese. Stesso discorso per gli ospiti con sintomi. 

Da quanto è dato da sapere nelle CPA gestite da Lugano Istituti Sociali vi sono state una costante collaborazione e delle sinergie con l’aiuto domiciliare Scudo (anch’esso proprietà di Lugano Istituti Sociali). Forse anche questa collaborazione ha permesso di migliorare la gestione dell’emergenza. Sarebbe utile sapere se nelle altre CPA vi è stata una collaborazione con gli aiuto domiciliari o strutture analoghe.

Molte testimonianze ci segnalano inoltre che nelle CPA con un elevato numero di decessi la comunicazione da parte delle direzioni è stata molto lacunosa, poco attiva e non completa. Stesso discorso per la possibilità di comunicare con i propri parenti ospiti delle strutture e positivi al COVID. 

Dalla testimonianza di alcuni dipendenti della CPA di Chiasso (Giardino e Soave), pubblicata dalla Regione lo scorso 30 aprile 2020, emergerebbe anche un certo atteggiamento omertoso da parte non solo delle direzioni degli istituti, ma addirittura delle autorità comunali che spesso sono proprietarie di queste strutture. 

Da ultimo è opportuno segnalare che i parenti delle persone degenti nelle CPA risultate positivi non sono stati consultati e coinvolti per quanto riguarda la scelta delle cure da mettere o non mettere in atto.

 

3. Periodo del picco dei decessi

Da un confronto tra i decessi nelle 14 CPA dove vi è stata una alta percentuale di decessi e le altre CPA (dove comunque si sono verificati dei decessi) in base alla data di calendario emergono almeno due elementi interessanti:

·       nelle CPA dove non vi è stato un alto numero di decessi il rapporto settimanale tra decessi e numero di ospiti non è oscillato di molto, rimanendo tra lo 0.8% e l’1.8%; viceversa nelle 14 case anziani con un elevato numero di decessi si è passati dallo 0.6%-1.1% delle prime settimane al 4.1%-4.2% tra il 30 marzo ed il 12 aprile.

·       Il picco dei decessi nelle CPA è avvenuto tra il 30 marzo ed il 12 aprile. Relativamente tardi se si tiene conto che le case anziani sono state chiuse ai contatti esterni a partire dal 9 marzo 2020. Una domanda sorge spontanea: quando si sarebbe realizzato il maggior contagio all’interno delle CPA considerato che, a partire dal 9 marzo e sulla base delle direttive del medico cantonale, è stato introdotto un divieto delle visite?

 

A tutto ciò si sommano carenze organizzative e strutturali in molte case anziani e una gestione amministrativa e sanitaria lacunosa. Nel recente passato alcune di queste situazioni sono state anche oggetto di inchieste penali. Sul piano legislativo il nostro gruppo parlamentare, a più riprese, ha segnalato delle situazioni di malagestione sanitaria nelle CPA, attirando anche l’attenzione sulle negligenze nella vigilanza da parte del medico cantonale. Siamo però rimasti inascoltati.

 

4. Agli ospiti delle case anziani, positivi al COVID, non è stato garantito lo stesso livello di cure sanitarie di quelli ricoverati in strutture ospedaliere

Per ammissione di direttori sanitari di CPA, attorno a metà marzo si è deciso di non più ospedalizzare gli anziani degenti nelle case per anziani positivi al COVID. Riportiamo qui la dichiarazione fatta sul Corriere del Ticino lo scorso 23 aprile 2020 dal direttore sanitario di Lugano Istituti Sociali dottor Roberto Di Stefano:

 “Con gli altri colleghi, direttori sanitari, in accordo con l’Ufficio del medico cantonale (UMC) e con i rappresentanti della Società dei medici geriatri, abbiamo subito discusso su come gestire i nostri ospiti che sarebbero risultati positivi al SARS-CoV-2. Allo scopo di evitare, per quanto possibile, ricoveri in ospedali o cliniche, ci siamo presi la responsabilità di occuparcene nelle strutture di appartenenza, seguendo i suggerimenti forniti puntualmente dall’UMC tramite l’Associazione dei direttori di case anziani (ADI-CASI) e partecipando a numerosi e regolari incontri utili a condividere le nostre esperienze.”.

A ciò si aggiungono testimonianze da noi raccolte tra parenti. Tra di esse la seguente è eloquente:

 “Un paio d’ore dopo il medico della casa anziani mi ha richiamato per informarmi che nel frattempo dall’amministrazione cantonale era giunto l’ordine alle case anziani di non più ricoverare nessuno in ospedale” 

Tale decisione non solo appare in contraddizione con le affermazioni ufficiali (la protezione ad ogni costo della persone vulnerabili), ma anche le direttive della Società svizzera di medicina intensiva SSMI aggiornate al 24 marzo 2020 (Pandemia Covid-19: triage dei trattamenti di medicina intensiva in caso di scarsità di risorse) che recitano:

 2. Principi etici fondamentali

I quattro classici principi medico-etici (beneficenza, non maleficenza, rispetto dell’autonomia e giustizia) sono determinanti anche in caso di scarsità di risorse. E’ importante chiarire preliminarmente la volontà del paziente riguardo ai trattamenti d’urgenza e di terapia intensiva, soprattutto se la persona rientra in una categoria a rischio. Le scarse risorse a disposizione non devono in alcun caso essere utilizzate per curare un paziente che non desidera essere assistito.

 

Se le risorse non sono sufficienti per curare tutti i pazienti in maniera ottimale, occorre applicare questi principi fondamentali in base alle seguenti regole di preferenza:

 

Equità: le risorse disponibili devono essere distribuite senza operare discriminazioni, ovvero senza disparita di trattamento ingiustificate legate a età, sesso, luogo di residenza (I posti letto liberi in terapia intensiva devono essere notificati tramite la piattaforma nazionale), nazionalità, confessione religiosa, posizione sociale, situazione assicurativa o invalidità cronica. La procedura di allocazione deve essere equa, obiettivamente motivata e trasparente. Rispettando il principio di equità nella suddetta procedura, si evita soprattutto di prendere decisioni arbitrarie.

 

3. Criteri per il triage (ricovero e permanenza) nel reparto di terapia intensiva e nei reparti di Intermediate Care in caso di scarsità di risorse

 

Fintanto che le risorse disponibili sono sufficienti, i pazienti che necessitano di un trattamento di medicina intensiva vengono ricoverati e curati secondo criteri convenzionali. Gli interventi che richiedono un impegno particolarmente elevato in termini di risorse andrebbero eseguiti solo nei casi in cui la loro utilità sia chiaramente comprovata. Il ricorso all’ECMO8 andrebbe evitato per i pazienti affetti da Covid-19.9 In casi motivati e dopo aver attentamente soppesato le risorse necessarie in termini di personale, si può comunque decidere di effettuare tale trattamento.

E importante chiarire anticipatamente la volontà dei pazienti, se essi sono in grado di esprimerla, rispetto all’eventualità di complicanze (stato di rianimazione ed entità della terapia

intensiva). Se si rinuncia a provvedimenti di medicina intensiva, si devono garantire curepalliative adeguate.

Se a causa di un totale sovraccarico del reparto specializzato si rende necessario respingere pazienti che necessitano di un trattamento di terapia intensiva, il criterio determinante a livello di triage e la prognosi a breve termine: vengono accettati in via prioritaria i pazienti che, se trattati in terapia intensiva, hanno buone probabilità di recupero, ma la cui prognosi11 sarebbe sfavorevole se non ricevessero il trattamento in questione; in altri termini, la precedenza viene data ai pazienti che possono trarre il massimo beneficio dal ricovero in terapia intensiva.

L’età in se e per se non e un criterio decisionale applicabile, in quanto attribuisce agli anziani un valore inferiore rispetto ai giovani e viola in tal modo il principio costituzionale del divieto di discriminazione. Essa, tuttavia, viene considerata indirettamente nell’ambito del criterio principale prognosi a breve termine, in quanto gli anziani presentano più frequentemente situazioni di comorbidità. Nelle persone affette da Covid-19, peraltro, l’età rappresenta un fattore di rischio a livello di mortalità, occorre quindi tenerne conto.

  

Dalle diverse testimonianze da noi raccolte i parenti degli ospiti, ed ancora meno gli ospiti delle case anziani, sono stati consultati e coinvolti nella decisione di non procedere all’ospedalizzazione. Anzi, in diversi casi in cui i parenti hanno chiesto di procedere all’ospedalizzazione si è sempre dato una risposta vaga e sfuggente, quando non addirittura si è semplicemente detto che ciò non sarebbe avvenuto. E questo, così pare, indipendentemente da una valutazione oggettiva della opportunità o meno dell’ospedalizzazione.

Bisogna inoltre aggiungere che secondo il medico cantonale Merlani in Ticino non vi è mai stata, durante la pandemia, un’insufficienza di risorse e dunque il problema di un triage non sembrerebbe essersi mai posto:

“Né il medico cantonale accetta le illazioni circa un’insufficiente ospedalizzazione degli anziani pur di non sovraccaricare le strutture sanitarie. Quelle strutture non sono mai arrivate a saturazione, il nostro tasso di ospedalizzazione non appare diverso da quello della Romandia. In nessun caso - tranne quelli nei quali si sarebbe sfociati apertamente nell’accanimento terapeutico- si è dovuto rinunciare alla cura in ospedale”. (La Regione 12 maggio 2020)

 

Tale decisione ha avuto delle conseguenze concrete sulla possibilità di curarsi dal COVID. Le CPA non sono strutture mediche acute. 

A cominciare dall’infrastruttura sanitaria. Il COVID, come tutti sanno, ha colpito le vie respiratorie e uno degli interventi sanitari fondamentali in questo contesto è stata la somministrazione d’ossigeno (tramite maschera o intubazione). 

Nelle scorse settimane, e più precisamente lo scorso 18 maggio, il responsabile dell’Ufficio degli anziani e delle cure a domicilio ha affermato ai microfoni delle Cronache della Svizzera Italiana che: 

“le case anziani, attualmente, non sono dotate di ossigeno”

 

Qualcuno ci dovrebbe spiegare come si è potuto curare, nelle case per anziani, i residenti positivi, se non erano dotate di ossigeno.   

Vi è anche una fondamentale differenza, per quanto riguarda la formazione e le competenze infermieristiche tra il personale occupato negli ospedali acuti e quello delle case anziani. Una differenza che si è accentuata ancora di più durante la pandemia.  Tutti sanno che gli anziani, se ammalati, sono da considerare complessi, che non hanno solo una polmonite, ma che richiedono molte cure. 

Nei reparti COVID si è dovuto aumentare il contingente di infermieri e medici, inserendo specialisti non solo di medicina interna, ma nefrologi, ematologi, pneumologi, ecc.: pacifico che i residenti delle CPA i positivi al COVID non hanno potuto approfittare della stessa intensità e qualità delle cure.  

 

 

 

 

 

Alla luce di queste considerazioni il Gruppo MPS-POP-Indipendenti chiede formalmente, sulla base dell’articolo 39 della Legge sul Gran Consiglio e sui rapporti con il Consiglio di Stato, la costituzione di una Commissione parlamentare d’inchiesta che indaghi su come le autorità cantonali e le direzioni delle CPA abbiamo gestito l’emergenza COVID nelle CPA. 

Tra i diversi quesiti ai quali la Commissione dovrebbe rispondere vi dovrebbero essere, oltre a quelli che il nostro esposto indirettamente suggerisce (applicazione delle direttive nelle CPA, tempestività delle decisioni e delle direttive del Medico cantonale, nonché qualità e completezza delle stesse), anche i seguenti:

- ad un certo punto della pandemia è stato deciso dalle autorità cantonali che i pazienti in case per anziani risultati positivi non dovessero più essere trasferiti e ricoverati in strutture ospedaliere? Chi ha preso tale decisione e sulla base di quali considerazioni?

- una decisione di questo tipo, qualora fosse stata presa e messa in pratica come noi ipotizziamo e come molti indizi sembrano concludere, configurerebbe una disparità di trattamento tra pazienti anziani che vivono in casa propria e che quindi sono stati direttamente ricoverati in strutture ospedaliere e pazienti degenti in CPA che questa possibilità non l’hanno avuta; con disparità nell’accesso ai mezzi terapeutici con ipotizzabili disparità dal punto di vista delle possibilità di superare la pandemia

 

 

Per il Gruppo MPS-POP-Indipendenti

Simona Arigoni, Angelica Lepori, Matteo Pronzini